Descripción

Durante la última década hemos apreciado las mejoras tec¬nológicas en el diseño de los ventiladores mecánicos neona¬tales en un esfuerzo por reducir el daño producido por esta terapia: lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI). Mientras que hace medio siglo el objetivo del neonatólogo era mejorar la sobrevida, especialmente del bebé inmaduro con deficiencia de surfactante, actualmente el objetivo es mejorar la sobrevida sin perjudicar, en lo posible, al paciente. Con el transcurso de los años, lactantes cada vez más peque¬ños e inmaduros han sido salvados; no obstante, a menudo el precio de la supervivencia era el de una vida con dificul-tades y problemas. A comienzos de 1990 nos topamos con un gran obstáculo: la edad gestacional por debajo de la cual el intercambio gaseoso convencional no es adecuado dada la inmadurez anatómica y fisiológica de los pulmones del lactante prematuro. Al respecto, hay controversia acerca de cuál es dicha edad o límite: ¿22 a 24 semanas de gestación, 400 a 600 g? Dada la variabilidad biológica no es posible establecer una línea tajante para determinar esto, de modo que cada bebé puede ser evaluado individualmente en tér-minos de viabilidad e idoneidad para recibir una interven¬ción agresiva. Además, las guías recientes dan un papel más importante a los padres para participar en la toma de dicha decisión y al equipo médico que en lo posible trata de infor¬mar a los padres. En el nuevo milenio también se regularizó la tendencia durante décadas de mejorar la supervivencia específica para el peso en bebés de 500 a 1500 g de peso al nacer. Sin embargo, aunque la incidencia de discapacidad causada por enfermedad pulmonar crónica y hemorragia intraventricular permanece inaceptablemente alta, hay noti¬cias alentadoras de que las tasas de estas morbilidades están cayendo lentamente gracias a la aplicación más uniforme de terapias basadas en la evidencia en lactantes prematuros. En los últimos años, el énfasis se ha desplazado de ampliar la viabilidad de la edad y el peso gestacional a mejorar los resul¬tados funcionales de aquellos bebés que tienen el potencial de ser tratados efectivamente. Pese a la evidencia de sobrevida de un número de bebés más pequeños e inmaduros sin disca¬pacidades significativas, la mayoría de los profesionales de la salud es muy consciente de la alta incidencia de discapacidad en lactantes que han sido “salvados” por nuestras terapias. La gran discrepancia interinstitucional acerca de la incidencia de las dos secuelas más reconocidas de nuestros regímenes de tratamiento –enfermedad pulmonar crónica y lesión del sistema nervioso central– ha llevado a una búsqueda basada en la evidencia de las mejores terapias y protocolos y, recien¬temente, a la aplicación uniforme de estas terapias a través de los programas de mejoría de la calidad. Con especial referencia al tema de este libro –ventilación asistida– continuamos en la búsqueda de nuevas formas de ventilar a los lactantes sin causarles daño. Durante la última década hemos visto la aceptación de nuevos modelos de ventilación, específicamente la ventilación asistida por el paciente y la ventilación con volumen garantizado, como métodos potenciales para alcanzar este objetivo. Sabemos que la gran mayoría de las lesiones pulmonares es producto del hombre, resultado de la terapia para tratar la insuficien¬cia respiratoria, sobre todo en el lactante prematuro. Sin embargo, hasta que haya soluciones sociales, moleculares y tecnológicas a la prematuridad y sus enfermedades aso¬ciadas, debemos seguir utilizando las herramientas que tenemos pese a sus efectos potencialmente perjudiciales. Al respecto, vale la pena traer a colación las palabras del Dr. George Cassidy, escritas hace más de 20 años en el prefacio de la segunda edición de este libro: Casi todos los tratamien¬tos y técnicas descritos en este libro son empíricos… Debido a que los métodos propuestos son los utilizados por los expertos, podría asumirse que estos son los mejores, lo cual no es cierto… Hasta que tengamos la oportunidad de comparar las “mejores terapias” con otras, deberemos continuar guiándonos con ver¬dades inciertas. La consciencia de esta incertidumbre nos hace mejores doctores. En las últimas dos décadas algunas de las “mejores terapias” fueron evaluadas y comparadas con otras formas de tratamiento. La evaluación de la evidencia, la revi¬sión de metaanálisis en Cochrane y otros estudios en este campo de la medicina pulmonar neonatal nos han llevado a las modalidades de tratamiento que usamos actualmente. Sin embargo, la mayoría de las terapias sigue siendo empí¬rica y la aplicación de terapias “estándar” es tan variada, que resultados interinstitucionales como la incidencia de enfer¬medad pulmonar crónica en el lactante con muy bajo peso al nacer son ampliamente divergentes. La incidencia de enfermedad pulmonar crónica en el lac¬tante con muy bajo peso al nacer finalmente ha comenzado disminuir, de acuerdo con la encuesta estadística anual de la Vermont Oxford Network realizada en más de 600 UCIN. Por el contrario, las estrategias para reducir la prematu¬ridad no han servido y en años recientes la incidencia de nacimientos prematuros en los Estados Unidos se ha incre¬mentado pese al programa implementado para disminuir dicha tasa. Por tanto, el número de neonatos que requieren soporte respiratorio sigue aumentando. Se han iniciado investigaciones científicas básicas para identificar algunos de los mediadores moleculares de lesión pulmonar que pro¬meten ofrecer posibles terapias. No obstante, para el médico al pie de la cama del paciente, las claves de la prevención de la enfermedad pulmonar crónica son los dispositivos venti¬latorios efectivos, las estrategias de asistencia ventilatoria y los protocolos de soporte que reducirán el barovolutrauma y permitirán el crecimiento apropiado del pulmón inmaduro. En consecuencia, ya no es válida la premisa inicial de este libro como un manual “práctico” de las mecánicas para utilizar la asistencia ventilatoria y sus componentes de soporte. La supervivencia ya no es el objetivo; la sobrevida sin discapacidad debe ser nuestro nuevo paradigma. En 1999, L. D. Hudson escribió que (…) el concepto de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) ha alcan¬zado la mayoría de edad (JAMA). No obstante, más de 250 años atrás, Fothergill reconoció el potencial de VILI causada por la asistencia mecánica de la función pulmonar: (…) la reanimación boca a boca puede ser mejor que utilizar fuelles mecánicos para insuflar el pulmón debido (…) a que los pul¬mones de un hombre pueden soportar, sin lesión, una fuerza tan grande como la que los pulmones de otro hombre puede ejercer, la fuerza que no siempre puede determinarse con los fuelles (J Philos TRans Roy Soc, 1745). Por tanto, el tema de esta quinta edición sigue siendo “cuál es la mejor forma” de pro¬porcionar soporte al sistema respiratorio del neonato para alcanzar resultados óptimos sin sufrir daño por las secuelas conocidas de los dispositivos ventilatorios. Quizás el mejor tratamiento no es un tratamiento en absoluto; es decir, no intervenir cuando el lactante es demasiado inmaduro o no hay una oportunidad razonable de sobrevida intacta. O cuando la intervención es escogida en el paciente apropia¬damente seleccionado, para seguir el “método Columbia” de asistencia ventilatoria no invasiva e intentar no intubar o ventilar mecánicamente al lactante. Esto se logra con el uso temprano de presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP-n), hipercapnia permisiva y una variedad de otras estrategias que son discutidas en el libro. No obstante, debe señalarse que este método está respaldado solamente por una serie de estudios de cohorte no controlados y ensayos no aleatorizados que han validado los beneficios de la CPAP-n como el método de soporte para el lactante prematuro con síndrome de dificultad respiratoria. Además, aunque este método ha ganado mayor aceptación y uso en el lactante prematuro mayor (>1000 g), neonato con peso extremadamente bajo al nacer sigue requiriendo ventilación mecánica en la mayoría de las unidades. En consecuencia, la población de lactantes que reciben asistencia ventilatoria actualmente es muy diferente de la población de hace una década. Esta población está constituida por un grupo de lactantes a tér¬mino o postérmino con problemas en el control de la respi¬ración de duración relativamente corta y un grupo mucho más grande de lactantes extremadamente pequeños que son ventilados incluso durante períodos extensos y que están en gran riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crónica. El libro Ventilación neonatal asistida intenta seguir las reco-mendaciones basadas en la evidencia, aunque el lector encon¬trará opiniones empíricas en aquellos puntos donde los datos sean insuficientes. En esta edición, todos los capítulos ante¬riores fueron actualizados para reflejar la mayoría de los datos recientes disponibles. Se incluyeron nuevos capítulos que abarcan temas sobre neumonía asociada con el ventilador, mejora de la calidad basada en la evidencia, factores huma¬nos en el manejo de los ventiladores y ventilación neonatal asistida en escenarios de bajos recursos. Estos capítulos, junto con las actualizaciones hechas en el resto del libro, llevan este tema actual en un campo de rápida evolución. La fisiopatología y las mecánicas pulmonares se discuten como parte integral de las mecánicas de la asistencia venti¬latoria; se remite al lector a otros libros para descripciones detalladas de las condiciones patológicas y los hallazgos radiológicos de los trastornos pulmonares neonatales que llevan a insuficiencia respiratoria. Como en las ediciones anteriores, los autores han usado nombres comerciales y han proporcionado ejemplos representativos de dispositi¬vos y fármacos específicos, cuando era necesario, para ilus¬trar los protocolos y métodos de tratamiento. No obstante, estas representaciones no constituyen un respaldo a estos dispositivos o fármacos y la exclusión de otros no debe asu¬mirse como una crítica. Durante las cinco ediciones y los casi 30 años que lleva este libro, hemos visto crecer a nuestra especialidad y tam¬bién hemos aprendido acerca de nuestras capacidades y limitaciones. Esperamos que cada edición haya reflejado el crecimiento y la madurez de los profesionales en este campo único de la medicina. Nuestros fracasos continúan frustrán¬donos y la tentación de adoptar terapias nuevas y no proba¬das es mayor. Sin embargo, debemos seguir confiando en las terapias basadas en la evidencia y aplicar los principios cien¬tíficos rigurosos a nuestra investigación. Más importante aún, la gran discrepancia en los resultados de aproximada¬mente 1000 UCIN en los Estados Unidos nos impulsan a una adopción más generalizada de las terapias probadas y a la aplicación de los programas de mejoría de la calidad en el cuidado respiratorio neonatal para reducir estas discrepan¬cias. Se espera que este libro estimule al lector y a sus colegas a continuar en esta búsqueda. Mientras permanecemos a la espera de la o las soluciones a la prematuridad, debemos recordar algunas palabras sabias consignadas en un anterior editorial: (…) Puede dejarse a un lado el tedioso argumento acerca de las virtudes de los ventiladores no inventados aún frente a los ya disponibles, ya que ahora es suficientemente claro que el éxito de dichos aparatos depende de la destreza con que sean utilizados (…) (Lancet 2:227, 1965).

 

 

Contenido

• Prólogo a la quinta edición en inglés

• Prefacio a la quinta edición en inglés

• Introducción a la asistencia respiratoria

• Principios fisiológicos

• Control de la ventilación y apnea

• Resucitación

• Aspectos éticos y legales de la ventilación mecánica

• Cuidado pulmonar

• Cuidados de enfermería

• Soporte respiratorio no invasivo

• La ventilación con presión positiva en el tratamiento de la enfermedad pulmonar neonatal

• Ventilación con volumen definido

• Ventilación de alta frecuencia

• Técnicas especiales de ventilación I: ventilación activada por el paciente

• Técnicas especiales de ventilación II: estrategias de protección pulmonar

• Técnicas especiales de ventilación III: terapia con óxido nítrico inhalado

• Estrategias de ventilación

• Oxigenación con membrana extracorpórea

• Gasometría arterial: aspectos técnicos e interpretación

• Función pulmonar y gráficas

• Mejora de la calidad en atención respiratoria

• El factor humano y la seguridad en el manejo del ventilador

• Adjunto farmacológico I

• Adjunto farmacológico II. Surfactantes exógenos

• Complicaciones

• Neumonía asociada con el ventilador

• Intervenciones quirúrgicas en la dificultad respiratoria y en el manejo de la vía aérea

• Evaluación cardiovascular del neonato ventilado

• Soporte nutricional

• Condiciones respiratorias y lesión cerebral en lactantes ventilados

• Manejo intraoperatorio el neonato

• Atención respiratoria neonatal en países con recursos limitados

• Transporte del lactante ventilado

• Resultado pulmonar y seguimiento

• Apéndices

• Índice temático.